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Desfecho de pacientes com dispositivos de suporte circulatório temporário como ponte para transplante.

Autor: Luís Paulo de Miranda Araújo Soares

Médico do Transplante Cardíaco e Cardiologia Institucional da Beneficência Portuguesa de São Paulo e Emergencista do Hospital Albert Einstein. Possui residência em Cardiologia, Insuficiência Cardiaca e Transplante pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-FMUSP).

Referência: Yin MY et al. Post-transplant outcome in patients bridged to transplant with temporary mechanical circulatory support devices. J Heart Lung Transplant. 2019 Aug;38(8):858-69.

Recentemente, o sistema de alocação de coração dos Estados Unidos passou a colocar pacientes em suporte circulatório mecânico temporário (SCMT) em prioridade superior ao daqueles com dispositivos de assistência ventricular esquerda de fluxo contínuo (DAVE-FC) de longa duração, em virtude da melhora das taxas de sobrevida dos pacientes com DAVE-FC. Hoje, a maioria dos dispositivos utilizados como ponte para transplante (Tx) é de longa. No entanto, a mudança do critério de prioridade, dando vantagem na fila para os SCMT, pode mudar este cenário. Deste modo, é importante entender como a escolha do dispositivo pode impactar no prognóstico em longo prazo. O objetivo do estudo foi descrever os desfechos pós Tx em pacientes que tiveram como ponte SCMT.

Foi realizado um estudo retrospectivo, utilizando o Registro da International Society of Heart and Lung Transplantation, incluindo adultos transplantados entre 2005 e 2016 com suporte circulatório mecânico. Foram excluídos pacientes que realizaram Tx heterotópico, reTx, múltiplos órgãos, coração artificial total, e que utilizaram ECMO em associação com outro dispositivo. O desfecho primário foi a sobrevida de 1 ano pós Tx. Os desfechos secundários incluíram rejeição celular aguda, doença vascular do enxerto, disfunção renal e causa de morte do receptor. Os desfechos de SCMT foram comparados aos de DAVE-FC de longa duração.

A maior parte dos dados (98%), foi coletada de centros da America do Norte com n= 6528: longa duração - LDAVE (n=6.206), ECMO (n=134), temporários de implante percutâneo - PDAVE (n=75), temporários implantados cirurgicamente - CDAVE (n=38), biventricular implantados cirurgicamente – DABIV (n=75). A sobrevida em 1 ano foi menor nos pacientes em ECMO (71,2%), seguida pelo PDAVE (79,9%), DABIV (86,2%), CDAVE (89,5%) e LDAVE (89,6%). Não houve diferença estatística na comparação das variáveis dos desfechos secundários.

O presente estudo reforça a idéia de que a ECMO deve ser utilizada como um dispositivo de salvamento, e não como ponte para Tx. Da mesma forma, os PDAVE (Impella 2.5, Impella CP e Impella 5.0) não demonstraram ser a melhor opção para ponte. A maioria das vezes, são utilizados após infarto agudo e seu suporte e tempo de duração são limitados. É possível que com novas versões de maior potência e durabilidade possa haver mudança nesse cenário.

Os dispositivos implantados cirurgicamente seguem como melhor opção. Além do melhor suporte, a descompressão do ventrículo esquerdo tem papel fundamental no sucesso da estratégia. No estudo tanto os dispositivos temporários quanto os de longa chegaram a quase 90% de sobrevida em um ano. No entanto, a mortalidade intra-hospitalar dos dispositivos temporários ainda é alta, o que denota um perfil de maior gravidade dessa população.

Entres as limitações do estudo, destacam-se o n relativamente pequeno nos grupos de SCMT e o desenho retrospectivo, devendo apensas gerar hipóteses.

Em conclusão, ECMO e PDAVE foram associados a pior prognostico quando utilizados como ponte para transplante.

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